Thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh: Giải pháp đảm bảo quyền lợi người bệnh và điều hòa giữa các cơ sở y tế

Ngày 08 tháng 01 năm 2021

Qua 1 tuần thực hiện quy định thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT, chưa có biến động rõ rệt về số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh. Quy định thông tuyến tạo nhiều thuận lợi cho người bệnh, song cũng đặt ra nhiều thách thức đối với các cơ sở y tế, bởi có nơi lo cảnh đìu hiu giảm sút người bệnh, nơi lại đối mặt với quá tải bệnh nhân. Các ngành liên quan, các cơ sở y tế trong tỉnh đã và đang chủ động triển khai các giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi của người khám chữa bệnh BHYT, điều hòa số lượng bệnh nhân tại các tuyến y tế.

 

Mở rộng quyền lợi cho người bệnh, song cần cân nhắc đi trái tuyến

 

 

Tiếp đón bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

 

Việc thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh từ 1/1/2021 trong phạm vi toàn quốc là sự tiếp nối quy định thông tuyến huyện trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT từ năm 2016. Người bệnh có nhiều sự lựa chọn cơ sở KCB có chất lượng cao hơn.

 

Theo bà Nguyễn Thị Ngọc, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh: Người bệnh có BHYT nên cân nhắc khi lựa chọn KCB trái tuyến vì những lý do sau: Thứ nhất, các cơ sở KCB tuyến huyện cũng rất quan tâm công tác đào tạo nhân lực, đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất, triển khai nhiều kỹ thuật y tế tiên tiến, hiện đại, nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh nói chung, bệnh  nhân BHYT nói riêng. Thứ hai, mỗi cơ sở KCB có quy mô giường bệnh, nhân lực nhất định, khi số lượng bệnh nhân đến KCB quá đông sẽ gây tình trạng quá tải bệnh viện, ảnh hưởng chất lượng cung ứng dịch vụ, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và quyền lợi của người bệnh, như sẽ phải mất nhiều thời gian chờ đợi mới đến lượt KCB và khó tránh khỏi tình trạng phải nằm ghép giường bệnh. Thứ ba, về quyền lợi khám chữa bệnh BHYT của bệnh nhân trái tuyến có điểm khác với đi đúng tuyến, đó là: Không được hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh ngoại trú. Đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có mức hưởng 80% hoặc 95%: Không được miễn cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong trường hợp có chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở; chi phí cùng chi trả của đợt khám chữa bệnh này cũng sẽ không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

 

Hơn nữa, việc điều trị xa nhà sẽ làm tăng chi phí, thời gian đi lại của người bệnh và người nhà đi theo chăm sóc. Qua tìm hiểu được biết, Bệnh viện Đa khoa tỉnh hiện có 500 giường kế hoạch, nhưng đã thực kê 790 giường. Công suất giường kế hoạch đạt 110%, thực kê 98%. Nếu tuyến dưới dồn lên nhiều sẽ khó đáp ứng được nhu cầu giường bệnh điều trị nội trú.

 

Giải tỏa áp lực cho các cơ sở y tế

 

 

Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh tổ chức Hội thi nâng cao tay nghề, kỹ năng ứng xử với người bệnh.

 

Việc thực hiện thông tuyến tỉnh cũng như “đòn bẩy” các bệnh viện nâng cao chất lượng dịch vụ để thu hút bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng gây những thách thức không nhỏ đối với các cơ sở y tế. Vì có nguy cơ người bệnh trong tỉnh sẽ dồn về bệnh viện tuyến tỉnh của Sơn La hoặc các tỉnh, thành phố lớn có chất lượng dịch vụ cao hơn, làm gia tăng áp lực lên các bệnh viện tuyến tỉnh. Lâu dài có thể dẫn đến việc tập trung nguồn lực vào tuyến tỉnh dẫn đến khó thu hẹp khoảng cách giữa tuyến tỉnh và tuyến cơ sở; tuyến y tế cơ sở nếu không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh sẽ mất bệnh nhân.

 

Chủ động khi thực hiện thông tuyến theo lộ trình, nhiều năm nay, ngành Y tế Sơn La đã triển khai nhiều giải pháp đồng bộ, như: Tăng cường công tác đào tạo nhân lực, đặc biệt là nhân lực chuyên sâu. Đầu tư mua sắm các trang thiết bị hiện đại; nâng cấp cơ sở hạ tầng như xây mới Bệnh viện Đa khoa tỉnh 550 giường, Bệnh viện Nội tiết tỉnh... Phát triển kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn; nhiều kỹ thuật khó, kỹ thuật cao của tuyến tỉnh, thậm chí tuyến Trung ương đã được triển khai ngay tại tuyến huyện. Đẩy mạnh ứng dụng khoa học công nghệ trong công tác quản lý cũng như khám chữa bệnh, điển hình là triển khai kết nối tư vấn, hội chẩn, khám chữa bệnh từ xa nhằm hỗ trợ phát triển chuyên môn cho tuyến y tế cơ sở, giúp người bệnh có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao ngay tại địa phương. Chỉ đạo các cơ sở y tế tập trung nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cải tiến quy trình, cải cách thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh tiếp cận các dịch vụ y tế phù hợp.

 

Trao đổi về giải pháp khi thông tuyến, ông Phạm Thanh Bình, Phó Giám đốc Sở Y tế, cho biết: Sở chỉ đạo hệ thống y tế thực hiện chuyển tuyến phù hợp để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và giúp điều hòa bệnh nhân giữa các cơ sở y tế, như: Chuyển người bệnh mạn tính nhẹ, trung bình về quản lý tại tuyến huyện, tuyến xã. Người bệnh nặng tại tuyến tỉnh sau khi đã cấp cứu qua cơn nguy kịch đến giai đoạn hồi phục sẽ chuyển về tuyến dưới thích hợp để tiếp tục theo dõi điều trị...

 

Ông Phạm Thanh Bình cũng nhấn mạnh: Đối với cơ sở y tế, cần thấy rõ những thách thức do việc thực hiện thông tuyến để có chiến lược phù hợp trong thời gian tới, quan trọng nhất là nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, xây dựng môi trường bệnh viện chuyên nghiệp, xanh - sạch - đẹp - thân thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh BHYT để thu hút người bệnh tại cơ sở.

 

 

Người dân đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

 

Các giải pháp căn cơ cũng đã được Bệnh viện Đa khoa tỉnh triển khai đồng bộ cho việc thực hiện thông tuyến. Bà Mai Lan Hương, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh, chia sẻ: Những năm qua, Bệnh viện Đa khoa tỉnh tập trung nâng cao chất lượng KCB, đầu tư máy móc hiện đại, đào tạo đội ngũ bác sỹ, y tá giỏi, đã thực hiện được nhiều kỹ thuật chuyên sâu. Bệnh viện đã liên kết với các bệnh viện tuyến trên, như: Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội thực hiện khám chữa bệnh từ xa, hội chẩn trực tuyến. Bệnh viện cải tiến quy trình khám chữa bệnh, tăng cường bàn khám; thực hiện đặt lịch hẹn khám đối với người khám chữa bệnh qua điện thoại, đảm bảo phục vụ chất lượng, giảm thời gian chờ đợi cho bệnh nhân. Đặc biệt là sẽ không chỉ định điều trị nội trú với các trường hợp không thực sự cần thiết. Bên cạnh đó, cũng tích cực hỗ trợ các bệnh viện tuyến huyện nâng cao chất lượng KCB, đáp ứng yêu cầu chuyên môn theo phân tuyến.

 

Là cơ quan chuyên trách triển khai thực hiện các chế độ chính sách khám chữa bệnh BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã tập trung triển khai các giải pháp để đảm bảo việc thực hiện thông tuyến tỉnh trong khám chữa bệnh BHYT nội trú kịp thời, đúng quy định. Bà Nguyễn Thị Ngọc, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, cho biết thêm: Chúng tôi đã tích cực tham gia với Sở Y tế trong ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT để người tham gia BHYT được biết và thực hiện. Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH tỉnh sẽ tăng cường công tác kiểm tra, giám định chặt chẽ, thường xuyên theo dõi tình hình điều trị nội trú BHYT và sẽ có những kiến nghị đối với một số cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa tuyến tỉnh trên địa bàn về vấn đề nhân lực, số lượng giường bệnh nội trú... nhằm tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả.

 

Quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT rất hợp lòng dân, vì quyền lợi người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, song cũng phải tránh quá tải cục bộ ở một số cơ sở y tế, nhất là tuyến trên, trong khi tuyến cơ sở hoàn toàn có thể đáp ứng được. Bên cạnh những giải pháp của các ngành chuyên môn, người dân cần hiểu đầy đủ quy định và giới hạn quyền lợi của mình để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc khi đi khám chữa bệnh.

 

Theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB tuyến tỉnh (không có giấy chuyển viện từ các cơ sở KCB tuyến dưới) trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến. Như vậy, trong đợt KCB không đúng tuyến này, người bệnh được hưởng đầy đủ theo đúng mã quyền lợi BHYT của mình (80% hoặc 95% hoặc 100%).

 

Ví dụ: một người có thẻ BHYT thuộc đối tượng có mức hưởng 80% chi phí KCB BHYT, đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vào điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh:

 

-Trước ngày 01/01/2021, được quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú).

 

-Từ ngày 01/01/2021, được quỹ BHYT chi trả đầy đủ 80% chi phí KCB BHYT điều trị nội trú.

Tìm kiếm theo ngày